12/15(土)CCMC 走行会・忘年会・二次会・宿泊 お申込み


お申込み手順

  1. フォームの入力・送信又は、こちらの申込書をFAX

  2. 受付確認のご連絡

  3. 参加料金のお振込み
    (宿泊は当日個人清算)

  4. 受付完了のご連絡

2018年12月15日 年末イベントお申込みフォーム

       は必須項目です

お申込み
お名前
フリガナ
メールアドレス

(再度入力)
※ 受付完了の際、データ入力済みの誓約書を添付送信致します。
生年月日
ご住所


TEL
FAX
携帯
サーキット走行経験
血液型
車輌情報
車名    型式    色
登録ナンバープレート
計測リスト名
ドライバー
チーム  
※ 全参加車両のタイム計測をいたします。
  計測結果の表示に希望がある場合は入力して下さい。
※ ご指定無い場合は申込み人名にて表示いたします。
※ 締め切り後の申込みについては表示が出来ない場合がございます。
緊急時連絡先
お名前 続柄 TEL
※事故等の緊急時に使用させていただく為、当日参加されない方のご連絡先をご記入ください

●お申込み内容
ご参加
金額
人数
小計
 CCMC走行会
40000
円/台
 忘年会 大人
7000
円/人
 忘年会 小人
3500
円/人
 二次会 大人/小人
3000
円/人

※クリックして必ず確認してください→ 
鈴鹿サーキットホテルでの宿泊をご希望の方は、下記を選択してください。折り返し詳細をご連絡致します。
 ※宿泊代はホテルにて直接ご精算ください
CCMCメールメンバーに登録をご希望されますか?
  登録済  上記アドレスで登録希望
  別メールアドレスで登録希望
  登録を希望しない
今回のCCMC走行会をどちらで知りましたか?
   CCMCメルマガ  ホームページ 知人の紹介 雑誌  ショップ  その他
     →詳細をご入力ください
その他 ご要望
※ メール以外でのご連絡をご要望の際は、ご連絡先をご入力ください。
※ お振込名義が参加名と異なる場合はご入力ください。

画像認証
(右画像の数字を入力)  投稿キー
※1と7が区別しにくいのでご注意ください。



個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、忘年会受付、宿泊手続き、及びご連絡のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。

お問合わせ
コースコーションモータースポーツクラブ 
TEL :052-733-3110 FAX:052-733-8588
E-mail: webaster@ccmc.gr.jp


- CaptchaMail -